糖尿病肾病的防治
2013-07-11
随着我国社会经济的持续发展，人民生活水平的不断提高及人均寿命的延长，糖尿病的患病率在逐年上升。城市人口中成年人患病率由1994年的4.7%增至2009年的9.7%。自从胰岛素应用以来，糖尿病的急性合并症如酮症酸中毒的死亡率已显著下降，但随着糖尿病患者寿命的延长，糖尿病患者的慢性合并症特别是血管合并症，已成为糖尿病人死亡的主要原因。
一、糖尿病肾病概述
糖尿病肾病是糖尿病主要的微血管病变之一，在欧美等国家，糖尿病肾病是构成肾脏替代治疗的首要原因，约占1/3。近年我国糖尿病肾病发病率也在显著上升。目前，我国血液透析患者中糖尿病肾病已占第二位，仅次于肾小球肾炎。糖尿病患者一旦发生肾脏损害，出现持续尿蛋白则病情不可逆转，往往进行性发展直至终末期肾功能衰竭。因此，糖尿病肾病已成为糖尿病患者死亡的主要原因。如何有效地防治糖尿病肾病，已是当前糖尿病和肾脏病学者们共同关注的重要课题。更好地早期诊断和防治糖尿病肾病，对于提高糖尿病患者的生活质量以及降低我国的医疗费用具有十分重要的意义。
二、糖尿病肾病分期及临床表现
I期：肾小球高滤过期，这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过降糖治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。
Ⅱ期：正常白蛋白尿期，这期尿白蛋白排泄率正常，运动后尿白蛋白排泄率增高，但休息后可恢复。
Ⅲ期：早期糖尿病肾病，主要表现为尿白蛋白排泄率持续升高，在20μg/min～200μg/min间，这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。
Ⅳ期：临床糖尿病肾病，这一期的特点是大量蛋白尿，尿白蛋白排泄率>200μg/min或持续尿蛋白每日>0.5g，为非选择性蛋白尿，血压增高，严重者每日尿蛋白量>2.0g，往往同时伴有轻度镜下血尿和少量管型。此期患者水肿多比较严重，对利尿药反应差。
Ⅴ期:终末期肾功能衰竭，病人普遍有食欲减退、恶心、呕吐和贫血，并可继发严重的高血钾，代谢性酸中毒和低钙血症，还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变，这些严重的合并症是糖尿病肾病尿毒症病人致死的原因。
三、糖尿病肾病的诊断
1、微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志，是早期诊断糖尿病肾病的主要线索。糖尿病病史数年(6～10年以上)，出现持续性微量白蛋白尿(尿白蛋白排泄率在20～200μg/min)，即应疑诊“早期糖尿病肾病；如果病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征，伴有糖尿病其他合并症，临床能除外其他肾脏病，即应考虑“临床糖尿病肾病”诊断。
2、对于糖尿病患者应定期进行尿微量白蛋白/尿蛋白的筛检：1型糖尿病者诊断5年后开始，2型糖尿病者从诊断之日开始；至少一年一次；若在3个月内3次检查中有2次以上尿微量白蛋白增高，则可确定为微量白蛋白尿。如果发现有临床蛋白尿或微量白蛋白尿，并伴糖尿病视网膜病变、或1型糖尿病病史超过10年者，即可诊断糖尿病肾病。
3、糖尿病肾病Ⅰ、Ⅱ期的患者没有特殊的临床症状，所以一般临床诊断为糖尿病肾病者至少已达Ⅲ期。若能在这一阶段积极有效地控制血糖、降压、调脂、减少蛋白摄入量、改善生活方式，仍有希望阻止病情向大量蛋白尿发展或延缓其发展速度，同时也能减少心血管事件的发生。
四、糖尿病肾病的防治
1、饮食治疗
目前主张在糖尿病肾病早期即应限制蛋白质摄入量。因为临床和实验研究均观察到，高蛋白饮食可增加肾小球的血流量和压力，加重高血糖所引起的肾血流动力学改变，当给予低蛋白饮食后可使增高的肾小球滤过率下降，而适量的蛋白（0.8g/kg•d)饮食对临床期糖尿病肾病也可使其肾小球滤过率下降速度减慢。
对已有大量尿蛋白、水肿和肾功能不全的病人，除应针对具体病情给予必要的对症治疗和支持疗法外，在饮食上对有低蛋白血症和水肿的病人，除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取“少而精”即限量保质的原则。肾功能正常的临床糖尿病肾病期患者，应予以0.8g/(kg•d)的饮食蛋白，肾功能不全者蛋白质入量应进一步限制在0.6g/(kg•d)，可同时服用“开同”。
2、控制高血糖
从糖尿病早期即开始饮食及药物治疗控制好高血糖，是阻止糖尿病肾病发生及发展的重要措施。降糖药的使用原则：根据胰岛功能状态、是否存在肥胖及血糖增高特点来选用降糖药。鉴于糖尿病控制不良时持续高血糖能使糖尿病肾脏病变发生和进展，因此，为了尽快控制好糖尿病，对单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的病人，应尽早使用胰岛素。糖尿病治疗的靶目标值：空腹血糖＜6.1mmol/L(110mg/dl)，餐后血糖＜8.0mmol/L(144mg/dl)，糖化血红蛋白＜6.5%。许多患者虽然在进行控制血糖治疗，但是并未控制到理想水平，无法预防糖尿病肾病发生及延缓其发展。
3、控制高血压
积极控制血压已被普遍认为是治疗糖尿病肾病和延缓糖尿病肾病患者肾损害进展的重要措施之一。根据循证医学提供的证据：若尿蛋白＜1.0g/d，应将血压控制达130/80mmHg；若尿蛋白>1.0g/d，应将血压控制达125/75mmHg。
4、控制高血脂
动物实验发现高脂血症能加重肾损害，纠正脂代谢异常尤其是控制高胆固醇血症可降低尿蛋白、延缓肾小球硬化的发生与发展。对于保护靶器官而言，降低总胆固醇及低密度胆固醇尤为重要。
总之，糖尿病肾病的诊断必须是综合性的，离不开临床、病理、以及对其它并发症的全面评估，而糖尿病肾病的治疗需要强调一个“早”字，应根据临床分期进行个体化治疗，切不可过于简单地看问题。
以上观点仅为专家的观点，不代表肾脏关爱网的任何观点。
