许国双
空军军医大学西京医院肾脏内科副主任，硕士研究生导师 《中华肾病研究电子杂志》编委                                                                                                                                       

        慢性肾脏病患者经常会抱怨睡眠时间短、难以入睡、睡眠深度不够、间歇性睡眠或睡眠呈片断化等众多睡眠质量不高的问题，而肾脏专科医生在收集到这些睡眠质量的问题后往往会不予重视或束手无策。那末，睡眠质量与慢性肾脏病本身的进展以及患者总体预后是否有明确关联呢？多年来关于此问题很少有人问津，也缺乏大规模临床研究的有力的证据。
最近，来自美国伊利诺伊大学的Ana C. Ricardo等人进行了一项关于睡眠和慢性肾脏病的队列研究，研究共纳入431例慢性肾脏病患者，研究结果表明：1、睡眠片段化与慢性肾脏病进展为终末期肾脏病（尿毒症）有关；2、睡眠时间短和睡眠片段化与肾小球滤过率（eGFR）下降，即肾衰进展速度有关；3、睡眠时间短和睡眠片段化与尿蛋白排泄增加有关；4、白天嗜睡与慢性肾脏病患者全因死亡风险增高相关。这一研究结果提示：短的和低质量的睡眠是慢性肾脏病进展的风险因素，而白天嗜睡可能会增加慢性肾脏病患者的死亡风险。事实上，来自我国的大规模社区人群睡眠质量与慢性肾脏病发生之间的关系调查也提示：总的睡眠质量较差的人群将来成为慢性肾脏病高风险人群和极高风险人群的可能性也较大。
另外一个慢性肾脏病患者睡眠紊乱的严重表现是睡眠呼吸暂停。近年来发现慢性肾脏病与呼吸睡眠暂停之间存在病理机制的相互影响：一方面，睡眠呼吸暂停可通过肾脏慢性缺氧、激活肾素—血管紧张素系统等促进慢性肾脏病进展；另一方面，慢性肾脏病患者肾小球滤过率降低，机体水钠潴留可致呼吸道水肿、气道塌陷，诱发和加重睡眠呼吸暂停。越来越多的证据表明，随着慢性肾脏病的进展，呼吸睡眠暂停的发生也增加，而呼吸睡眠暂停也明显加速了慢性肾脏病的进展速度。
虽然这些研究结果尚需要更多大规模临床实验进一步去证实，但很多有意义的发现至少提示我们：不能再忽视慢性肾脏病患者的睡眠质量问题了，现在是时候该深入研究和采取对策来改善慢性肾脏病患者的睡眠紊乱问题了。
导致慢性肾脏病患者睡眠障碍的可能因素包括：
1、肾衰本身：慢性肾脏病患者随着肾小球滤过率的下降，各种尿毒症毒素在体内堆积，加上各种代谢紊乱，从而影响患者的睡眠质量，导致睡眠时间虽短、睡眠片断化、早醒、甚至失眠等。
2、并发症：如高血压、冠心病及心衰、感染等。
3、患者、家庭、社会等因素对患者心理的影响：由于对长期慢性肾脏病预后和治疗的忧虑、患者个人和家庭的经济及心理负担、患者能否回归社会以及社会对患者的接纳程度等错综复杂的因素影响，慢性肾脏病患者容易产生焦虑以及其它心身问题，从而可能影响甚至严重影响患者的睡眠质量。
诚然，我们在慢性肾脏病患者睡眠障碍方面尚知之甚少，但根据已有的证据我们需要采取措施尽量减少睡眠障碍的发生和改善已有的睡眠障碍问题：
1、充分的透析：对于已经进入透析阶段的慢性肾脏病患者，要尽量达到透析充分，使其没有尿毒症症状及水钠潴留、心衰、电解质酸碱平衡紊乱等。
2、积极防治各类并发症。
3、适当运动：一个精力尚可的慢性肾脏病患者，如果终日卧在病床上不活动，也会影响睡眠质量。适当的运动不仅可以增强与疾病的抗争能力，而且可以缓解病人紧张情绪和焦虑，从而减少睡眠紊乱的发生。
4、心理干预：要有耐心地教育患者正确认识疾病的本质和规律，不逃避也不迷信，既然得了疾病，就要有勇气面对疾病，要树立与疾病抗争的信心和决心，乐观豁达，只有这种心理状态才能消除烦躁抑郁的情绪，提高睡眠质量。
5、在心理和行动中视患者为和我们一样的健康人群，使慢性肾脏病患者树立回归社会、回归工作、努力为社会做贡献的信心。
    总之，只有患者本人、医务人员、家庭和社会齐心协力，努力消除导致睡眠障碍的一切不利因素，才能使慢性肾脏病患者真正做到“高枕无忧”。