血液透析

血液透析首先是以外科手术建立动静脉瘘管,并在治疗时扎入一进一出两个针管,将肾友的血液抽出,与透析液同时引入透析器中,通过半透膜清除血液中的代谢废物、纠正电解质和酸碱失衡,并清除体内多余的水分,再将透析后血液重新注入体内。
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长期尿毒症透析治疗 为什么更易患上肾性骨病? 2017-12-21
肾脏对骨骼的生长发育、维持骨骼成分及结构正常有着重要的作用。因此,肾脏不好,会影响到骨骼的正常状态,尤其是长期接受尿毒症透析治疗的肾友,他们就有可能会出现骨痛,甚至骨折,这就是临床医生口中的肾性骨病。      肾性骨病是指慢性肾脏病时矿物质及骨代谢异常,是尿毒症长期、严重的并发症之一。它可发生于慢性肾脏病早期,并贯穿于肾功能进行性恶化的整个过程。几乎所有尿毒症透析肾友都可能发生肾性骨病。      肾性骨病可引起骨骼的严重损害,表现为骨软化、纤维性骨炎、骨性关节炎、骨质疏松、骨硬化和肾性佝偻病等症状。为此,肾友会出现面部骨骼变形,变得丑陋,身高缩短,主要表现为胸腔的缩短,这会导致肾友心肺功能紊乱、心血管钙化、低血压、心率衰竭甚至死亡。      而且,值得肾友注意的是肾性骨病一种很隐匿的疾病,早期没有任何症状,一般需要靠化验检查来发现。如果肾友血钙水平下降、血磷水平升高,并且甲状旁腺激素水平升高,那么可以初步诊断为早期肾性骨病,这个时候肾友一般没有任何症状。等到肾友出现骨痛、皮肤搔痒、肌肉没有力量、消瘦等症状时,就提示肾性骨病发展到了晚期,病情已经十分严重了。      一般在接受尿毒症透析治疗多长时间后,更容易导致患上肾性骨病呢?大多数肾友是在尿毒症透析治疗三到五年以后会出现肾性骨病。如果肾友的透析治疗比较充分,病情控制得比较好,那么也可能在十年左右才会出现肾性骨病。      那么,目前治疗肾性骨病都有哪些方法呢?首先应该调节饮食结构,比如增加高钙低磷食物的摄入等。其次是药物治疗(注意适应症及禁忌症),如果血钙低,一般服用碳酸钙;如果血磷高,一般服用醋酸钙或者含钙/非含钙的磷结合剂;如果甲状旁腺激素高,通常服用活性维生素D这类药物。  
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透析液钾浓度对血液透析肾友全因死亡及心律失常事件无影响 2017-12-05
猝死是维持性血液透析(MHD)肾友死亡的一个主要原因,27% 的死亡是由于心律失常引起。虽然有多种因素导致猝死,但是透析间期的液体容量波动和血清与透析液间的浓度梯度引起的电解质快速变化是导致心律失常和猝死的重要原因。      透析前高钾血症是血液透析肾友猝死和全因死亡的一项已知危险因素。透析液钾浓度是可以改变血清钾浓度的一项可变因素,因此对心律失常和心脏骤停具有潜在影响。然而关于透析液中的钾最合适的水平还存在争议。NKF-KDOQI 指南并未对透析液钾浓度做推荐,但是建议血液透析肾友避免<2mEq/L,尤其是透析前血钾水平很高的肾友,以免引起血钾的快速降低。      DOPPS 研究是一项国际多中心前瞻性队列研究,纳入的均为透析龄 >18 年以上的在透析中心接受血液透析治疗的肾友。为了明确接受透析液钾浓度 3mEq/L 和 2mEq/L 的肾友的临床结局是否有所不同,DOPPS 研究的学者设计了一项前瞻性的队列研究。文章发表于 2017 年的 AJKD 杂志上。      本研究中,研究者们从 DOPPS 1-5 期(1996 年 -2005 年)研究中选取了 55183 例资料收集完整的肾友。预测指标是入组时的透析液钾浓度。使用 Cox 回归分析来评价透析液钾浓度与全因死亡率以及心律失常事件的复合结局(心律失常相关的住院或猝死)之间的关系,校正潜在的混杂因素。      透析液钾浓度较高的肾友未校正的死亡率较高。经过全面校正潜在混杂因素后,透析液钾浓度 3.0-4.0mEq/L 和 1.0-1.5mEq/L 的肾友与透析液钾浓度 2.0-2.5mEq/L 的肾友相比,死亡率危险比值(HR)分别是 0.95(95%CI 0.90-1.00)和 1.04(95%CI 0.97-1.11)。 经过中位随访 16.5 个月的时间,24% 肾友死亡,7% 肾友出现心律失常复合结局。透析液钾浓度 3mEq/L 和 2mEq/L 两组肾友间未观察到有显著意义的差别(死亡事件校正的 HRs 是 0.96,95%CI 0.91-1.01;心律失常事件复合结局校正的 HRs 是 0.98,95%CI 0.88-1.08)。透析前血钾水平与全因死亡率以及心律失常事件的复合结局之间的关系结果也类似。      与之前的研究结果一样,较高的血钾水平与不良结局有关。在校正多种混杂因素后,观察到透析液钾浓度与透析前血钾浓度呈负相关。透析液钾浓度对透析前血清钾浓度的影响很小,同时透析液钾浓度也没有对血清钾浓度对全因死亡率或心律失常复合结局的影响产生修正效应(相互作用的 P = 0.7)。      综上,经过多因素校正后,DOPPS 研究发现较高的血钾水平与全因死亡率和心律失常 / 猝死的发生率有关。当比较两种最常用的透析液钾浓度(3mEq/L 和 2mEq/L)处方时,没有发现整体或任何水平的透析前血钾水平对不良事件的风险有差别,而且透析液钾浓度对透析前血清钾浓度以及对全因死亡率和心律失常复合结局的影响很小。这些提示我们应该更加关注除改变透析液钾浓度(如饮食宣教减少钾的摄入和使用钾结合剂药物)之外的方法来降低高血钾相关的风险。      文章来自http://neph.dxy.cn/article/527991  版权归原作者所有  
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糖尿病患者二甲双胍中毒治疗优选持续间歇性血液透析治疗 2017-12-04
在二甲双胍应用剂量不当或其清除量减少时,应用二甲双胍的糖尿病患者可能会出现二甲双胍中毒合并乳酸性酸中毒(MALA),严重时甚至存在致死的风险。由于血清二甲双胍浓度的检测需要专业机构检测,不能作为临床治疗的首要参考指标,当患者出现 MALA 时,其临床症状的非特异性可能会延误患者的诊断和治疗。      目前实验室检查中,患者最可能出现的是严重的代谢性酸中毒以及血清肌酐值的升高。所以,当临床医师强烈怀疑患者存在 MALA 的可能时,应适时采用肾脏替代治疗(RRT),以期达到有效的二甲双胍清除以及代谢性酸中毒纠正的目的。      来自意大利帕尔马大学临床与实验医学系的 Regolisti 教授等报道了一例糖尿病、慢性肾脏病 3 期(CKD3)的患者合并二甲双胍中毒、严重乳酸酸中毒和急性肾损伤(AKI)病例的诊疗经过,并在文章中着重强调了 RRT 在药物清除及纠正酸中毒治疗过程中的重要性。该文章发表在 2017 年 8 月的 AJKD 杂志上。      患者为 2 型糖尿病合并 CKD3 期的 76 岁老年男性,在腹股沟疝术 3 天后出现了呕吐、腹痛、低血压和少尿。患者的日常用药有阿司匹林、速尿、二甲双胍、格列美脲等。物理检查可见患者中度呼吸窘迫、四肢冰冷,腹壁可见一巨型血肿延伸至阴囊及左大腿。实验室检查可见严重代谢性酸中毒及 AKI。临床诊断为 2 型糖尿病、CKD3b 期、重度乳酸性酸中毒(二甲双胍滥用所致可能性大)、AKI(低血容量所致可能性大)。      治疗上给予血流动力学支持、预防性应用抗生素以及 16 小时持续性低效率透析(SLED)的 RRT。在 SLED 治疗的第 1 和第 4 小时监测血清酸碱浓度及血流动力学指标,同时对血清二甲双胍浓度进行专门检测。在治疗 8 小时内,患者血清二甲双胍浓度快速下降并得到有效控制,其中在第 4 小时期间,出现了一次二甲双胍浓度的反跳。患者经治疗后病情好转,出院时肾功能部分恢复。      2015 年二甲双胍中毒工作小组建议:在患者乳酸浓度 20 mmol/l,PH ≤ 7,休克且支持治疗无明显效果,意识水平下降时应及时采用 RRT 治疗。因为 RRT 治疗可以同时清除患者体内药物蓄积,纠正电解质、酸碱代谢紊乱,是目前治疗 MALA 最有效的治疗方法。      然而,在二甲双胍中毒或过量的患者中,最佳的 RRT 并不是完全成立的。首先,传统间歇型血液透析(IHD)为保证药物的高效清除率需选取血流动力学稳定的患者;其次,药物清除率较低的持续型血液透析更适用于血流动力学不稳定或低血容量的患者。      MALA 中的二甲双胍毒性以及严重乳酸性酸中毒可引起患者血流动力学不稳定,理想的 RRT 技术应满足药物清除率的需求,且具有血流动力学不稳定的耐受性,同时尽可能减少血清二甲双胍浓度反跳现象。目前,SLED 为 MALA 治疗的优选折中方法,它既可以满足药物清除率的需求,又可以耐受患者的血流动力学不稳定。      本例患者既往有糖尿病、CKD3 期病史,在应用二甲双胍降糖治疗过程中存在用量不当,胃肠道症状为发病时首发症状,实验室检查可见高阴离子间隙的代谢性酸中毒、低血容量性休克以及 AKI。上述临床表现强烈提示患者存在 MALA 的可能。在采用 SLED 治疗后患者病情明显好转,为今后临床医师在二甲双胍中毒治疗中提供了一种新的思路。      文章来自http://neph.dxy.cn/article/527198  版权归原作者所有  
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血液透析滤过降低骨硬化蛋白水平而增加死亡风险 2017-11-23
尽管有各种治疗方法的改进和对尿毒症状态认知的进步,但血液透析肾友的死亡风险依然很高。大部分是由于心血管风险的增加。然而,例如糖尿病、高血压和血脂紊乱等传统风险因素只是引起心血管风险的部分原因。而非传统风险因素,包括系统性(微)炎症、蛋白质能量消耗和慢性肾病 - 矿物质骨病(CKD-MBD)也是很重要的一部分原因。      与慢性肾病 - 矿物质骨病相关的因素包括钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)、维生素 D 以及各种与骨代谢相关的因素,例如骨特异性碱性磷酸酶(BALP)、成纤维细胞生长因子 23(FGF23)和骨硬化蛋白(Scl)。其中 Scl 是由成骨细胞释放的一种 22kDa 大小的糖蛋白。      在健康人群中,Scl 抑制成骨细胞功能,促进破骨细胞生成,造成骨形成减弱。在慢性肾脏病肾友中,血清 Scl(sScl)与肾功能负相关,在血液透析肾友中含量特别高。      荷兰 VU 大学医学中心的 LotteLips 等学者利用 CONTRAST 研究的研究人群,采用随机对照试验比较血液透析滤过(HDF)和血液透析(HD)模式下肾友 sScl 水平的变化,以及 sScl 水平与终末期肾病肾友死亡的相关性。研究结果发布在 2017 年 6 月的 Nephrol Dial Transplant 杂志上。      该研究测量了基线水平、以及第 6、12、24 和 36 个月间隔时的 sScl 水平。根据基线水平,肾友被分为四等分,高四分位 sScl 水平组肾友的死亡风险较低(HR 为 0.51,95%CI 为 0.31-0.86,P = 0.01)。分层模型显示血液透析肾友具有稳定的 sScl 浓度(Δ+2.9 pmol / L/ 年,95%CI 为 -0.5 到 +6.3,P = 0.09),而血液透析滤过肾友 sScl 浓度降低(Δ -4.5 pmol/L/ 年,95%CI 为 -8.0 到 -0.9,P = 0.02)。      最后研究得出三个结论:    (1)高水平 sScl 与终末期肾病肾友低死亡风险相关;    (2)血液透析滤过治疗会引起 sScl 降低;HD 治疗 sScl 浓度稳定;    (3)血液透析滤过治疗肾友 sScl 水平的降低与透析对流体积的大小相关。     文章来自http://neph.dxy.cn/article/526026  版权归原作者所有  
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在线血液透析滤过能使老年透析患者更多获益 2017-09-21
以弥散为基础的血液透析(HD),其透析间期不良事件较多,终末期肾病(ESKD)患者的预后相对较差。以对流为基础的血液透析滤过(HDF)能减少大部分透析间期不良事件并改善患者预后。在线血液透析滤过(OLHDF)联合使用超纯透析液的高通量透析器进行高通量透析(HFHD),能提高中分子或大分子尿毒症毒素的对流溶质通量,降低患者死亡率。      大部分大型的回顾性或前瞻性随机对照试验都是以客观测定的终点事件(如死亡率)来研究 HDF 的获益,很少有研究关注患者透析间期的自觉症状来证实 HDF 是否获益。此外,很多研究是在经过选择的特定人群中研究 HDF 与 HFHD 的效应,不能反映代表 ESKD 大部分的老年人群的情况。      因此多位专家在法国的老年透析患者中进行了一项比较 OLHDF 和 HFHD 透析间期患者耐受性的 FRENCHIE 研究(前瞻性、多中心、开放标签的研究,NIH 试验登记号 NCT01327391)。结果发表在 2017 年 6 月的 Kidney International 杂志上。      FRENCHIE 研究的主要终点是 30 天 -120 天患者对治疗的耐受性。次要终点是分析患者自我报告的结局指标(健康相关的生活质量)、中间结局(心血管风险和营养状态的生物标志物)和客观测定的结局(住院率、发病率和死亡率)。      2005 年 5 月 -2011 年 5 月期间从法国的 32 家透析中心入选年龄≥65 岁的患者。最终入选 381 例符合条件的受试者以 1:1 的比例进行随机化,随机分至 OLHDF 组和 HFHD 组(两组患者的基线特点无统计学差异),并随访(中位随访时长是 23.92 个月,平均随访时长 19.65± 7.38 个月)。      在透析耐受性观察期间,HFHD 组和 OLHDF 组分别有 85% 和 84% 的患者经历了至少一次不良事件,两组之间没有显著性差别。根据实际接受的治疗将每个透析治疗期间作为统计单位。在总共 11981 个透析治疗期间,有 2935 个期间发生至少一次不良事件,而 OLHDF 组患者有着显著较低的症状性低血压和肌肉痉挛发生率。      与此相反,健康相关的生活质量、发病率和死亡率在两组之间没有显著性差异。在 OLHDF 组中观察到代谢性骨病控制的生物标志物和β2 微球蛋白(β2-MG)水平有所改善,而血清白蛋白水平无变化。      FRENCHIE 研究证实了 OLHDF 的安全性和有效性(OLHDF 较 HFHD 更有利),并倾向于将这些获益推广给老年人和更多脆弱的人群。同之前的研究结果一样,FRENCHIE 研究发现即使在治疗良好的老年 ESKD 患者中,对流剂量也是达到较好预后的一个关键决定因素。实验室随访结果倾向于证实 HDF 联合使用超纯透析液,可以使非传统的心血管危险因素(如中分子毒素β2-MG)和矿物质代谢异常降低,而不影响营养状态和炎症状态。      文章来自http://neph.dxy.cn/article/522004  版权归原作者所有  
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