高通量血液透析的优势      高通量血液透析（HFD）使用的超纯透析液可以改善患者营养状态，提高对促红细胞生成素的反应性，更好的保护残余肾功能，提高患者对疫苗接种的反应。       高通量血液透析器独有的高超滤系数、高通透性、高生物相容性，能增加尿毒症毒素的清除，减轻炎症反应和氧化应激，减少血管内皮损伤，改善糖、脂代谢紊乱，保护残肾功能，预防和改善营养不良，从而改善尿毒症症状（皮肤瘙痒、睡眠障碍、不宁腿综合征、食欲差等），提高免疫率，减少心血管事件，达到提高生活质量和生存时间的目的。      高通量血液透析需要注意的事项      1、当低静脉压、低超滤率时，易出现反超滤。提高血流量，补液同时增加超滤可预防。有研究发现：在血流量相对低的条件下，某些高通量透析器的长轴后 2/3 都存在 7～9 mL/min 的反超滤。      2、致热源进入血液，轻者微炎症状态，严重者可发生致热源反应，败血症，临床上必须使用超纯透析液，防止细菌污染，加用去除细菌内毒素的过滤，截留内毒素，以最大限度地预防透析液侧的内毒素通过反超进入患者血液。      3、HFD 对药物的清除率与药物的理化特性及透析膜的通透性有关，透析后应调整或补充清除的药物。      4、较大的透析膜孔径可导致可溶性维生素、微量元素、白蛋白等丢失，注意补充以上物质。   高通量血液透析需具备的条件      1、患者无顽固性低血压、心脏扩大等无法承受高通量透析的高血流量、高超滤的并发症。      2、患者血管通路条件：血流量 ≥ 300 mL/min，避免再循环。      3、设备：透析用水必须使用超纯透析、无致热源的碳酸氢盐透析液，反渗水的细菌菌落计数＜0.1cfu/mL，内毒素＜0.03EU/mL。      4、透析液入口必须装有细菌过滤器，必须使用可调钠、可调透析液流量的透析机。      5、高通量透析时，滤器超滤系数 ≥ 20 mL/min。      6、透析液流量 500～800 mL/min。   高通量血液透析护理       1、规范预冲：     （1）密闭式预冲，启动血泵，流速 ≤ 100 mL/min，（初始预冲流速高会使透析器丝膜形成涡流，致膜壁和膜腔小气泡附着，产生气栓。使透析器有效膜面积减少，增加凝血概率。）      （2）先排除动脉管路、透析器膜内及静脉管路的空气。      （3）液体从静脉管路排出致废液袋，至少 600 mL。      据向晶、马志芳等研究证实，维持性血液透析的患者，有多种因素可以诱发微炎症反应，影响患者的生活质量。其中透析管路中的微粒污染是造成患者炎症状态的重要原因之一。      血液透析体外循环路径长，使用前需要无菌生理盐水进行排气和冲洗处理。由于一次性透析器、管路会有不同程度的硅胶粉末、黏合剂等微粒污染，经过冲洗后的管路 由于静电作用仍会有微小气泡附着在管路及血液透析器表面，在外力作用下会进入人体，加重患者的炎症状态。      维持性血液透析患者血液循环系统长期进行体外循环，体外循环管道所携带的微粒可随血液循环进入人体，不溶性微粒一旦进入人体，就终生留存于体内，对人体健康危害极大。因此对血液透析管路和透析器进行严格的规范的冲洗处理，具有重要意义。一定的冲洗量才能冲净透析器和血路管壁残余的微粒、黏合剂及消毒物质的残留，减少不良物质对心血管的慢性沉积和损害。      （4）连接透析器旁路，排除膜外空气；       （5）进行闭式循环，循环时间 ≥ 5 分钟 (敏感体质者可以延长时间)。闭路循环时流速可以提到 250～350 mL/min，否则，透析器动静脉两端始终会有大气泡在盘旋，待引血时两端的大气泡会裂成小气泡混合到血流中，致静脉壶不停地有空气进入，空气报警灯亮停泵。 （6）闭路循环时可以设定超滤量为 200 mL 左右，作跨膜预冲，以提高血膜生物相容性。不同的机器，跨膜预冲操作方法有细微差别，可咨询临床培训师。      2、建议行可调钠治疗，防止水电解质紊乱，提高血浆晶体渗透压，提高毛细血管再充盈率。加强宣教，强调控水的重要性，每次超滤不超过干体重的 5%。      3、透前常规测体温，透析过程严密观察生命体征的变化及患者的主诉，警惕有无肌肉酸痛、畏寒、发热等内毒素中毒的反应。      4、透析过程监测静脉压、跨膜压的变化，观察有无反超滤的发生。为防止反超滤的发生，可适当提高血流量，增加超滤。对于透析间期体重无增加的患者，最少超滤量设 200 mL， 超滤掉的液体，可以生理盐水补入。      5、高通量透析过程遇机器故障，不可将高通透析器转到普通透析机做。因为普通透析机无细菌过滤器。      6、饮食护理：行高通透析必须对患者做好饮食宣教，高通量透析因为膜孔径大，对氨基酸及水溶性维生素等营养物质的丢失比低通透析要多，行高通量透析前餐可进 2 个鸡蛋白和一个蛋黄，再进总量和自己拳头一般大的苹果及其他水果，主食比平时略多，透后营养也要增加，每天保证摄入一个完整的鸡蛋。      一次普通 4 个小时透析，可以丢失 6.4 克左右的氨基酸，26 克葡萄糖。一个 50 克重的鸡蛋，蛋白质含量为 7 克（建议摄取白煮蛋），高通量透析营养成份的丢失比普通血透要多，建议优质蛋白摄入量为 1.5 g/kg/d。绝不可以空腹来透析，曾经有一大学生，空腹透析，透析 1 h，就大汗淋漓，血压下降，后来只好推糖、补液，4 h 的透析，因身体状况不行，透析 2 h 就提早结束了。      上机前常规询问患者有无进食，及食物的种类。空腹者须干预后再透析，早餐只吃稀饭者，透析过程要警惕低血糖发生。   文章来自http://neph.dxy.cn/article/517385  版权归原作者所有  

尽管过去十多年维持性血透对患者生存率改善已经在美国初见成效，但死亡率依旧高达每年 20%。许多观察性研究都表明，常规血透时间越短，患者死亡率越高。现已发现延时血透较常规血透流程增加了治疗时间，同时优化了对液体和电解质的控制，从而改善了心脏重塑过程。  然而，延时血透是否能够改善存活率尚且未知。因此，来自华盛顿大学肾脏内科的 Rivara 等开展了一项全国范围内的队列研究，他们对美国 2007 至 2011 年间接受至少 60 天持续血透治疗、年龄 ≥ 18 岁的患者电子病历数据进行总结，比较常规血透与延时血透两者之间的死亡风险。相关研究成果发表于 2016 年 6 月的 Kidney International 上。 在本研究中，患者被分为了三组，除了只接受过常规血透组以外，一组是指患者接受了 1 次及以上的 91 天延时血透疗程，这类患者较年轻，大多为男性黑人、患有糖尿病或心血管疾病且仅享有基础医保。另一组其他患者则是指之前从未接受过延时血透，但在此期间除了常规血透之外也接受过至少 1 次延时血透的患者。  在第一个 91 天血透过程中，实验室和治疗相关指数在 3 组间相同。但随着时间增加，刚开始接受延时血透疗法的患者相比于其他两组，其血清碱性磷酸酶、铁蛋白、甲状旁腺激素和 spKt/V 均有所升高，而血清磷水平、累计铁剂量和促红细胞生成素却有所下降。这初步显示出了延时血透的改善作用。  为了比较 1206 名因终末期肾病每周接受 3 次延时血透患者和 111707 名常规血透患者的死亡危险因素，研究人员使用因果推理建模和临界结构模型统计存活率。延时血透每个疗程的平均治疗时间为 399 分钟，而常规血透则为 211 分钟。延时血透组的粗死亡率为每年每 100 名患者 6.4 名死亡，相比之下，常规血透则为每年每 100 名患者 14.7 名死亡。  在初始分析中，延时血透患者校正后死亡风险比常规疗程患者降低 33%。其他针对暴露因素与结果、技术相关混杂因素及死亡率历史记录的假说分析大多类似。因此，这项大型全国代表性同期区组研究表明延时血透疗法相比常规血透更加明显地降低了终末期肾病患者的死亡风险。目前尚需更多足够有说服力的随机临床研究进一步比较延时血透与常规血透的效果。 文章来自http://neph.dxy.cn/article/515591  版权归原作者所有    

透析患者有较高的死亡率，水分清除过快可能导致不良预后。较快的水分清除引起明显的或亚临床的血流动力学不稳定，导致心脏、脑、肠等器官的缺血，其可能成为死亡率增加的主要原因。   现有观察性研究数据已经证实，在血液透析患者中，高超滤率同较高的死亡率相关。但先前的研究均为小样本，且没有考虑患者体型及其他相关亚组的潜在差异。除了体重以外，没有以其他人体测量学指标标准化超滤率的研究。另外，由于之前研究方法学缺陷，影响了超滤率同死亡率相关性评估的精确性。   针对以上问题，来自美国北卡罗来纳大学教堂山分校的研究者们进行了一项大型的回顾性的队列研究，结果发表于近期的 AJKD 杂志上。   2008 年至 2012 年期间，在一大型透析机构透析的 118394 位患者被纳入研究，平均 30 天超滤率以 13 mL/h/kg 和 10 mL/h/kg 为分界点。以体重、体重指数以及体表面积标准化超滤率。结局终点为全因死亡率。多变量生存模型估计超滤率同全因死亡率的关系。 结果发现，在基线情况下，21735 位患者超滤率＞13 mL/h/kg，48525 患者超滤率＞10 mL/h/kg。中位随访时间 2.3 年，死亡率为 15.3/100 患者年。   同超滤率 ≤ 13 mL/h/kg 相比，超滤率＞13 mL/h/kg 患者同更高的死亡率相关。同样，同超滤率 ≤ 10 mL/h/kg 相比，超滤率＞10 mL/h/kg 患者有更高的死亡率。   经性别、人种、透析年龄、透析时间、体型等亚组分析，结果仍为一致。用体重、体重指数、体表面积标准化后，高超滤率仍同更高的死亡率相关。如不考虑设定的界值，在所有观察对象以及主要亚组中，高超滤率同更高的死亡率相关。   当然，此研究也存在一定局限性，首先为观察性研究设计，并不能排除残余的混杂因素；缺乏透析器、饮食钠摄入的数据，其均为潜在的超滤率 - 死亡率相关性的混杂因素；其次，

部分肾友在血液透析时会发生心律失常，其病因是多方面的。在血液透析过程中，短时间内机体容量负荷、电解质和酸碱平衡的变化是心律失常的重要原因；原有心脏病变如缺血性心脏病、心肌肥厚、充血性心力衰竭等是发生心律失常的病变基础；对于已经在服用抗心律失常药物的肾友，也容易因为血液透析对药物的清除作用而导致原有心律失常的复发。   如果对血液透析当中所见到的心律失常进行原因归纳，可以看出，其实大多数心律失常和离子浓度有关，主要是钾和钙。事实上，在正常人的心肌电生理活动当中，钾离子和钙离子的作用也是决定性的。因此在血液透析中常见的心律失常也可以分成三类。  第一类是高钾血症性心律失常。透析过程当中发生高钾的几率很小，一般是由于透析意外引起，如溶血和透析液配置错误。这是也是造成肾友猝死原因之一。  第二类是低钾血症性心律失常，主要原因是连续使用低钾或无钾的透析液。或者是透析前钾浓度在正常范围内的低值，但由于存在酸中毒等因素，因此实际钾浓度已经很低，此时如果在透析过程当中未能积极监测，会导致严重的低钾血症，进而造成快速性室性心律失常。   第三类是由于钙浓度异常导致的心律失常。透析液中钙浓度过高会导致心肌自律性增加，在心电图上表现为异位搏动。一旦和原有的心律传导不恰当地叠加，有可能造成恶性心律失常。  

症状性低血压是血液透析中常见的并发症之一，发生低血压时大多数人会感觉头晕、眼花、恶心，也有些肾友会出现肌肉痉挛、心悸、胸闷等症状。           血液透析出现低血压的原因：           1、 有效血容量减少           透析开始时需要一定量的血液灌注血液管路及透析器，有些肾友对失水不耐受，导致体内循环血量突然减少，使得血压下降，比如初次透析的肾友、年老体弱的肾友或心功能不全的肾友及其他血压偏低的肾友。另外透析过程中超滤过多、过急也容易导致有效循环血量的急剧减少，而导致低血压的发生。           2、血浆渗透压降低           在血液透析过程中，体内尿素氮等代谢产物的排出、血糖下降，造成血浆渗透压降低，从而导致血压下降。           3、药物影响           长期服用降压药物会导致血压下降。           4、透析期间出血或恶心、呕吐、腹泻导致血容量的减少           消化道出血、月经过多或进食不当导致恶心、呕吐、腹泻容易出现低血压，所以透析过程中出现恶心、呕吐、腹泻要特别注意。           5、透析过程中管路漏血，穿刺针脱落出血，或可引起血压下降。                  6、透析肾友大多存在贫血，血色素低也是低血压原因之一。