重视慢性肾脏病患者睡眠质量
许国双 空军军医大学西京医院肾脏内科副主任，硕士研究生导师 师从陈香美院士获肾脏病学博士学位 美国匹兹堡大学博士后 带领西京腹膜透析中心快速发展为国内大中心（长期存活病人718人） 目前承担国家自然科学基金2项、省部级及横向课题等多项 发表SCI收录论文10余篇，其中1篇在国际著名杂志Blood发表（IF=10.558）。 主编专著2部、副主编1部、参编多部 博士学位论文被评为2008年全军优秀博士学位论文 获2011美国骨与矿化研究学会（ ASBMR）青年研究者奖 目前担任： 中国生物医学工程学会血液疗法与工程分会 副主任委员 解放军血液净化治疗学委员会 常委 中国研究型医院学会甲状旁腺与骨代谢疾病专业委员会 委员 中国医疗保健国际交流促进会血液净化治疗与工程技术分会 委员 中国医师协会整合肾脏病分会 委员 《中华肾病研究电子杂志》编委 慢性肾脏病患者经常会抱怨睡眠时间短、难以入睡、睡眠深度不够、间歇性睡眠或睡眠呈片断化等众多睡眠质量不高的问题，而肾脏专科医生在收集到这些睡眠质量的问题后往往会不予重视或束手无策。那末，睡眠质量与慢性肾脏病本身的进展以及患者总体预后是否有明确关联呢？多年来关于此问题很少有人问津，也缺乏大规模临床研究的有力的证据。 最近，来自美国伊利诺伊大学的Ana C. Ricardo等人进行了一项关于睡眠和慢性肾脏病的队列研究，研究共纳入431例慢性肾脏病患者，研究结果表明：1、睡眠片段化与慢性肾脏病进展为终末期肾脏病（尿毒症）有关；2、睡眠时间短和睡眠片段化与肾小球滤过率（eGFR）下降，即肾衰进展速度有关；3、睡眠时间短和睡眠片段化与尿蛋白排泄增加有关；4、白天嗜睡与慢性肾脏病患者全因死亡风险增高相关。这一研究结果提示：短的和低质量的睡眠是慢性肾脏病进展的风险因素，而白天嗜睡可能会增加慢性肾脏病患者的死亡风险。事实上，来自我国的大规模社区人群睡眠质量与慢性肾脏病发生之间的关系调查也提示：总的睡眠质量较差的人群将来成为慢性肾脏病高风险人群和极高风险人群的可能性也较大。 另外一个慢性肾脏病患者睡眠紊乱的严重表现是睡眠呼吸暂停。近年来发现慢性肾脏病与呼吸睡眠暂停之间存在病理机制的相互影响：一方面，睡眠呼吸暂停可通过肾脏慢性缺氧、激活肾素—血管紧张素系统等促进慢性肾脏病进展；另一方面，慢性肾脏病患者肾小球滤过率降低，机体水钠潴留可致呼吸道水肿、气道塌陷，诱发和加重睡眠呼吸暂停。越来越多的证据表明，随着慢性肾脏病的进展，呼吸睡眠暂停的发生也增加，而呼吸睡眠暂停也明显加速了慢性肾脏病的进展速度。 虽然这些研究结果尚需要更多大规模临床实验进一步去证实，但很多有意义的发现至少提示我们：不能再忽视慢性肾脏病患者的睡眠质量问题了，现在是时候该深入研究和采取对策来改善慢性肾脏病患者的睡眠紊乱问题了。 导致慢性肾脏病患者睡眠障碍的可能因素包括： 1、肾衰本身：慢性肾脏病患者随着肾小球滤过率的下降，各种尿毒症毒素在体内堆积，加上各种代谢紊乱，从而影响患者的睡眠质量，导致睡眠时间虽短、睡眠片断化、早醒、甚至失眠等。 2、并发症：如高血压、冠心病及心衰、感染等。 3、患者、家庭、社会等因素对患者心理的影响：由于对长期慢性肾脏病预后和治疗的忧虑、患者个人和家庭的经济及心理负担、患者能否回归社会以及社会对患者的接纳程度等错综复杂的因素影响，慢性肾脏病患者容易产生焦虑以及其它心身问题，从而可能影响甚至严重影响患者的睡眠质量。 诚然，我们在慢性肾脏病患者睡眠障碍方面尚知之甚少，但根据已有的证据我们需要采取措施尽量减少睡眠障碍的发生和改善已有的睡眠障碍问题： 1、充分的透析：对于已经进入透析阶段的慢性肾脏病患者，要尽量达到透析充分，使其没有尿毒症症状及水钠潴留、心衰、电解质酸碱平衡紊乱等。 2、积极防治各类并发症。 3、适当运动：一个精力尚可的慢性肾脏病患者，如果终日卧在病床上不活动，也会影响睡眠质量。适当的运动不仅可以增强与疾病的抗争能力，而且可以缓解病人紧张情绪和焦虑，从而减少睡眠紊乱的发生。 4、心理干预：要有耐心地教育患者正确认识疾病的本质和规律，不逃避也不迷信，既然得了疾病，就要有勇气面对疾病，要树立与疾病抗争的信心和决心，乐观豁达，只有这种心理状态才能消除烦躁抑郁的情绪，提高睡眠质量。 5、在心理和行动中视患者为和我们一样的健康人群，使慢性肾脏病患者树立回归社会、回归工作、努力为社会做贡献的信心。 总之，只有患者本人、医务人员、家庭和社会齐心协力，努力消除导致睡眠障碍的一切不利因素，才能使慢性肾脏病患者真正做到“高枕无忧”。 阅读更多与肾功能不全病人谈自我保健
俞雨生教授,男,南京总医院肾脏科,国家肾脏疾病临床医学研究中心，腹膜透析中心主任；国家卫计委腹膜透析专家组成员；从事肾脏病临床与基础研究30余年。在原发性和继发性肾小球疾病、间质小管性疾病诊治、慢性肾衰腹膜透析治疗等方面具有非常丰富的理论及实践经验。近十年来，先后在国内外一类杂志发表文章60余篇，其科研成果共获得全军、全国一等奖各一次，二等奖二次，三等奖一次。《肾脏病与透析肾移植》杂志及《医学研究生报》杂志编委；极有影响力的医学科普作家。 各种肾脏病的后期, 当肾组织的损害达到一定程度时, 大部分组织被破坏而丧失功能，使机体每天的代谢产物无法从尿中排泄, 蓄积在体内而引发的一系列症状（如恶心、呕吐、血压增高、抽搐、昏迷、甚至死亡等），医学上称之为尿毒症。据统计，慢性肾脏病在我国的发病率为10.8%，按此推算我国每年进入终末期肾衰的患者要达数千万。这样庞大的病人数目给社会、家庭及个人都带来巨大的精神和经济压力。因此，防止肾功能恶化是每一位肾病患者所面临的重要问题。目前，对尿毒症患者的治疗除了透析和肾移植外尚无更好的选择。因此，如何有效地保护好慢性肾功能不全患者的残余肾功能，预防或延缓尿毒症相关合并症的出现是当前治疗终末期肾功能衰竭患者核心所在。 如何才能保护好自己肾功能呢? 除了积极配合治疗原发病外，最为关键的是有效减轻肾脏的工作负荷，避免外界或人为因素导致肾脏所受二次损伤。 减轻肾脏工作负荷主要核心是根据自身的肾功能状态决定饮食量以及将肾内压控制安全水平。 1.饮食控制 A.蛋白质 因为当慢性肾脏病发展到一定阶段, 大量的肾组织破坏, 机体排泄废物的功能只能由少数残存的健康肾单位来完成。这些肾单位起初还能依靠超负荷运转免强维持, 若不注意减轻这部份残余肾单位的工作压力, 即减少体内代谢废物的产生, 它们的功能也会很快丧失。人体内的代谢产物主要来源于饮食中的蛋白质成份，尤其是动、植物蛋白质，如肉类、米、面、豆制品等。因此，为了减轻残存健康肾单位的工作负担, 病人的蛋白质摄入量必须自身的肾脏排泄能力相适应，也就是说，肾衰病人蛋白质的摄入量应根据肾功能减退的程度相应的减少（见附表）。但是一味追求单纯性限制蛋白质，会导致病人体质下降，效果并不好。因此，在只能摄入较少的蛋白质前提下，必须有选择地多食入含有优质蛋白质较多的食物，以满足机体所必需的营养需求。所谓优质蛋白质即食物中蛋白质的氨基酸模式与人体蛋白质的氨基酸模式非常接近，这种蛋白质容易被人体吸收利用。例如，动物蛋白质中的蛋、奶、肉、鱼等以及大豆蛋白质，而不要将有限的蛋白质摄入份额被一些含非优质蛋白质的食物（绝大多数植物蛋白质含量高的食物），如：大米、面、坚果类食品。由于米、面均为国人主食品种，建议以淀粉类食品来替代成为主食，如麦淀粉、玉米淀粉、藕粉、土豆、山芋等(蛋白质含量仅为0.4%)。 近年来，市场上出现脱蛋白大米，此类大米是在优质大米基础上经过发酵、蒸脱、干燥等一系列工艺处理，在不影响口感的前提下减少了其96%左右的蛋白质含量，每100g生米中的蛋白质最低含量仅为0.2g，完全可以作为主食正常食用。 此外，长期低蛋白饮食的患者还可以补充必需氨基酸代用品，以增加人体内氨基酸的补充，预防或减少营养不良的发生（其用法见附表）。 B.热量 为了使摄入的蛋白质获得最大利用，不让其转化为能量消耗掉，在采取低蛋白质饮食的同时，还必须补充能量。每日每公斤体重至少35大卡的热量，主要由糖供给,可吃水果、蔗糖制品、巧克力、果酱、蜂蜜等，脂肪也能提供部份热量，素油不加限制。 C.磷 磷是引起肾脏负荷加重的危险物质，磷的贮留可促使肾功能进一步恶化，并带来骨质的损伤。为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等都应先水煮弃汤后再进一步烹调。值得一提的是有一些食物虽符合低蛋白质条件，例如：蛋黄、肉松、动物内脏、乳制品、骨髓以及等，由于磷的含量较高，慎食用；还有一些富含调味剂的食品，如膨化食品及薯片、薯条等，也因慎食之。 D.盐 食盐量应视病情而定，如有高血压、水肿者，宜用低盐饮食，每日3克盐。若多尿，则要根据计算每日尿中丢失的钠盐量后酌情定量，通常不易超过每日5-6克。 E.水 在肾功能不全时，经尿排泄的代谢废料明显减少，只有通过增加尿量(至少2000ml/天以上)才能把当日的代谢产物排泄掉，如果没有明显的水肿，应该鼓励多饮水，增加尿量。 举例: 病人体重60kg，血肌酐300umol/L。先算出他一天所需要的能量：60kg×35大卡=2100大卡；估计出脂肪和碳水化合物的补充量：脂肪为2100大卡×50%÷9*=117克(*9为每克脂肪可提供9大卡的热量)，碳水化合物为2100×50%÷4*=262克(*4为每克碳水化使可提供4大卡的热能)。最后计算蛋白质补充量：60kg×0.6%/kg=36克。该病人的食谱可这样制定: 早餐-粥1两、鸡蛋白一只、藕粉200克; 中餐-米饭1两、鲫鱼1两、藕粉200克、素菜不限; 晚餐-米饭1两、肥猪肉1两、薄肉片1两或鸡蛋白一只、藕粉100克、素菜不限。 需要说明的是，当病人试行一段时间低蛋白饮食后，一定要到医院检查，以确定当前的饮食内容是否合适，必要时可适当调整。 2.控制高血压 肾功能不全病人普遍合并高血压，而血压增高又常常使肾脏负担过重，但血压过低又导致肾脏供血不足，均可以加速肾脏的损坏。因此，对于任何一个肾脏病病人，将血压控制在一个较为安全的水平极为重要。对于肾脏病人来说，何种血压状态是较为合理的呢？一般认为，BP130/80mmHg左右最为恰当，过高过低都不合适。 3.控制体重 肥胖本身就是一种疾病。当肾病患者合并肥胖时病情往往加速或难以缓解。大量的研究业已证明，肥胖导致蛋白尿的患者，其肾活检组织中可以观察到肾小球肥大和局灶节段性肾小球硬化（FSGS）病变，肾脏的生理功能改变则表现为肾脏血流量的增加和肾小球滤过率的增高，这些现象足以证明肥胖者肾脏的工作负荷骤升，若不有效控制体重，患者的血压及蛋白尿均难以控制，肾功能恶化的速率明显加快。肥胖是根据患者的体重指数来诊断的。体重指数=体重（kg）/[身高（m）]2。中国肥胖研究协作组参照国内流行病学资料，将肥胖定义为体重指数≥28.0kg/m2；腰围：男性>84cm，女性>80cm。超重的标准为：体重指数≥25.0kg/m2。腹型肥胖定义为：体重指数≥28.0kg/m2，内脏脂肪面积>120cm2。欧美国家将肥胖分为3级，I级：体重指数30.0～34.9kg/m2，II级：体重指数35.0～39.9kg/m2，III级：体重指数>40kg/m2。所以慢性肾功能不全的患者应该把握好自身的体重。实际体重与理想体重之间的差距不宜太大。 阅读更多我的疾病我做主——强化腹膜透析肾友的自我管理（下）
王晓明,女,陕西省人民医院肾病内科副主任医师，科室副主任,医学硕士研究生。熟练掌握肾病内科肾活检、深静脉置管、腹膜透析置管、动-静脉内瘘成形术。负责科室腹膜透析中心工作，严把腹透中心质量关。担任陕西省保健协会肾病分会常务委员，陕西省整合营养学会常务委员。陕西省腹膜透析青年讲师团顾问。核心期刊发表专业论文10篇；主持及参与省级课题5项；出版50万字专业论著《实用腹膜透析学》 阅读更多我的疾病我做主——强化腹膜透析肾友的自我管理（上）
王晓明,女,陕西省人民医院肾病内科副主任医师，科室副主任,医学硕士研究生。熟练掌握肾病内科肾活检、深静脉置管、腹膜透析置管、动-静脉内瘘成形术。负责科室腹膜透析中心工作，严把腹透中心质量关。担任陕西省保健协会肾病分会常务委员，陕西省整合营养学会常务委员。陕西省腹膜透析青年讲师团顾问。核心期刊发表专业论文10篇；主持及参与省级课题5项；出版50万字专业论著《实用腹膜透析学》 阅读更多腹膜透析相关性腹膜炎防治
陈瑾,四川省医学科学院•四川省人民医院肾内科副主任医师。2010年于香港中文大学威尔士亲王医院肾科担任访问学者。2013年9月受聘电子科技大学医学院副主任医师。主要从事腹膜透析、肾小球疾病的临床工作及基础研究。专业特长：肾病综合征、IgA肾病、系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎等肾病诊断和中西医结合治疗，尤其在腹膜透析的治疗及并发症防治方面积累了丰富的经验。 阅读更多
