专家答疑 | 福建省立医院肾内科洪富源科主任为您答疑解惑
洪富源 博士，硕士生导师，福建省立医院肾内科科主任，中国医师协会全国委员，中华医学会肾脏学分会全国青年委员，中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会青年委员会副主任委员 阅读更多专家答疑 | 中南大学肾脏病研究所肾脏疾病诊断中心刘映红主任为您答疑解惑
刘映红，博士，硕士生导师，留美访问学者，中南大学肾脏病研究所肾脏疾病诊断中心主任，多届湖南省肾脏病专业委员会和血液净化委员会委员。 阅读更多专家答疑 |中南大学湘雅医院肾内科聂晚年护士长为您答疑解惑
硕士学历，副主任护师,中南大学湘雅医院肾内科护士长。国家一级营养师；中国中医药肾脏病防治联盟肾病营养专委会常务委员；中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会护理委员会委员；湖南省医学会肾脏病专业委员会肾病营养管理学组副组长；湖南省护理学会科普指导专家；湖南省同质化培训腹膜透析指导专家；宋庆龄基金会“橙心关爱—慢性肾脏病教育项目”专家顾问。 阅读更多专家答疑 | 河北医科大学第三医院肾内科林琼真副主任为您答疑解惑
林琼真副主任医师： 河北医科大学第三医院肾内科副主任 任职： 河北省医学会肾脏病学分会常务委员，河北省肾病质控中心委员兼秘书 发布文章： 共发表科研论文20余篇 主持项目： 河北省自然科学基金项目1项 省卫生计生委适宜技术跟踪项目1项 副主编及参编著作4部 获奖： 省级科技进步三等奖1项 河北医学科技进步一等奖2项 专业特长： 擅长各种原发性及继发性肾小球疾病的诊治，在腹膜透析及危重肾脏疾病的抢救治疗方面有丰富的经验。 1.患者提问：你好医生，我父亲前几天的检查结果肌酐高达400多，而且觉得左侧肾区疼痛，并且患有腰椎骨质增生，尿量一直是全天1500毫升有余。入量大概2000毫升左右。很担心突然升高的肌酐会拖垮老人家。请求医生给我一些宝贵的意见。该怎么办？肌酐为什么会突然升高？没有用其他药物。尿量是否可以作为判断肾衰竭严重与否的指标？ 林琼真副主任医师：您好！您父亲这种情况需要先查清楚血肌酐短期内升高的原因，血肌酐以前高过吗？如果以前不高，而最近增高一定要积极检查，找明原因。相当一部分急性肾衰竭在及时治疗的情况下能有恢复，所以如果是急性肾功能衰竭，需要尽快去肾内科诊治。尿量不能单独作为判断肾衰竭严重与否的指标，需要结合病史及辅助检查。血肌酐增高的原因很多，需要专业人员进行评价和治疗，建议您尽快去医院找专科医生就诊。 2.患者提问：医生您好，我母亲用1.5的透析液每日三袋腹膜透析1年余后出现严重贫血及水肿，心衰。目前腹膜透析+每周两次血液透析，持续了半年余，但是反复有水肿，血压控制不理想，肌酐高，反复透析前查肌酐1500umol/L，一般状况很好。目前腹膜透析每日4袋2.5的透析液，晚上留腹，24小时都腹透，每日脱水约2700ml。腹透2年余未发生过感染。想让您帮她调整一下腹透方案，2.5腹透液是否会加速腹膜衰竭？ 林琼真副主任医师：您好！您母亲的情况应该是先前的腹膜透析治疗管理不好，饮食没有很好的控制。老人每日脱水量不少，说明腹膜清除水的能力好，但仍然反复水肿和高血压，应该与每日进食液体过多有关。如果老人体重不是过大，在控制饮食的情况下，只做腹透应该也能满足需要。腹透患者应该接受腹透中心的管理，请与你们当地医院的腹膜透析中心联系。 3.患者提问：您好，我母亲2014年末子宫切除手术以后，始终恢复不了体力，心率不稳，血压不稳，怀疑是心脏不好。2016年出现尿频，恶心等症状，同年10月份确诊为肾功能不全五期。2016.12.2日开始透析治疗，透析后不久尿量为零。全身疼痛，失眠，恶心呕吐等症状频发，今年四月开始，腿软，现在已经无法行走，站立也比较困难，并且出现幻觉，闭上眼睛看见各种东西，半月前面瘫，针灸治疗数日，无明显好转。透析次数为每周（二、四、六）三次，每个月灌流两次。请问医生，我母亲为什么出现这种情况呢？怎么治疗才能缓解？ 林琼真副主任医师：您好！您母亲的情况比较复杂。现在的表现似乎仍然有透析不充分的表现。但需要注意的是：1.导致您母亲肾功能衰竭的病因是什么？这个病因也许还会影响别的脏器，而导致您母亲出现很多症状。2.您所在医院的透析中心规模如何？透析质量怎样？如果是市级以下的医院，建议您到当地规模大一些的医院去咨询。 4.患者提问：医生您好，我患有尿毒症。透析八年，PTH高，一直吃罗盖全，透析日4粒，外加斯维拉姆一天5粒，检查PTH一般600-800，钙2、8左右，P1.6左右，听说有降钙同时降P并降PTH的新药盖平（西那卡塞），4月9日开始吃每天一粒25mg，每周验Ca、P、PTH，结果第一周4月16日Ca2.4，P1.93，PTH1050，第二周Ca2.4，P1.98，PTH1550，想咨询医生我现在怎么办?吃盖平后其他药都停了？ 林琼真副主任医师：您好！您的情况属于透析患者钙磷代谢紊乱。高磷血症的管理是很重要的。西那卡塞也不是单独使用就可以的。经常需要联合用药。比如您的情况，需要把磷的指标降下来，不知道您的碱性磷酸酶水平怎样，如果很高，而且您已经很好的控制了饮食中磷的摄入、透析充分的话，可以把盖平加量，需要注意钙、磷的水平，可能需要同时联合钙剂或者罗盖全。具体情况可以向当地医院医生咨询。 5. 患者提问：您好，我现在腹膜透析6个月，现肌酐570。最近浮肿气短，乏力，血红素下降，贫血，没有食欲，每天现在透3袋2.5，两袋1.5。请问医生我怎么做才能缓解浮肿、乏力和贫血的症状？ 林琼真副主任医师：您好！您现在的主要问题应该是容量清除不够，也就是说您的摄入量超过腹膜透析的超滤量+尿量。您已经有了容量负荷过重，心衰的表现。建议严格限制钠和水的摄入，如果还有尿，可以先通过应用利尿剂增加尿量来缓解症状，如果尿量很少，就需要增加腹透液浓度或缩短留腹时间增加超滤。等浮肿消失，再改回原来方案。但是必须严格控制盐和水的摄入，建议去当地医院腹透中心随访。 6. 患者提问：您好，我哥哥39岁。尿毒症透析3年，十年前左下最里面一个大牙中间烂了一个洞，最近一周疼痛难忍，晚上更痛，现在牙科医生说我是透析病人不敢给我拔牙，只给了消炎治痛的药，没有效果，请问我该怎么办？望帮助感谢！ 林琼真副主任医师：您好！您的情况需要透析医生和口腔科医生共同商讨您的治疗方案。在积极抗炎、做好术前准备和围手术期护理，我想不是不能拔牙的。 7.患者提问：医生您好，我爸爸患有尿毒症，现在正在进行透析。近２天发现大便中有血，怀疑消化道出血。由于心脏不好，不能做胃镜等检查，透析又得用抗凝药物，但是用抗凝药物又可能引发消化道大出血，不透析又要命，请问医生我们应该怎么办？ 林琼真副主任医师：您好!大便如果是鲜红色，量不多的话，多数可能与痔疮、肛裂等原因有关。需要软化大便，抗凝药的使用需要与透析医生商量。出血量大的话，尽快住院治疗。 8.患者提问：您好医生，我母亲52岁，尿毒症透析11年，每周3次，每2周一次血滤，没做灌流。平常每天服用：叶酸6片，复合维生素B6片，红源达1粒，小苏打6片，罗盖全（透析当晚）6粒。透析中使用：左卡尼丁。病情：1.腹主动脉走行区可见小斑片状钙化影2.甲状旁腺彩超发现低回声光团，右边5*12mm，左边19*24。4月19日化验，IPTH1617，钙2.53，磷2.09。询问：一是是否需要做甲状旁腺切除术（担心手术后钙降低，导致需补钙，加重血管钙化）？二是如果不需要手术，是继续罗盖全还是改为西那卡塞？怎么选择药物及用量？ 林琼真副主任医师：您好！您母亲的甲状旁腺已经很大了，很可能是腺瘤，这种情况用药物治疗效果可能不会好。如果想试用药物治疗，应该选择西那卡塞而不是罗盖全，药物从小剂量开始使用，定期监测钙、磷、iPTH水平，必要时可能还需要联合罗盖全或者其他药物。当地医院专科医生会给您指导的。药物治疗效果不好的情况下，建议手术切除甲状旁腺。 9.患者提问：您好，医生。我妈妈十几年前检查出慢性肾功能不全，一直自己吃药维持，至2015年4月，肌酐升到600多，并且升高迅速，因此开始血液透析至今一年多。两三个月前体重迅速减轻，食欲不振，并伴有腹水，透析无法将水析出，病人身体条件不适应抽水检查。B超，CT等常规检查都做过了，无法确诊。请问现在该如何确定腹水原因？另外，病人不定时发高烧，退烧吊瓶也不起效，如何处理？谢谢 林琼真副主任医师：您好！腹水的原因还是要查明的。腹水的原因包括：肝硬化、心力衰竭、缩窄型心包炎等，腹水需要进行诊断性穿刺，明确是渗出液还是漏出液，经常发热要注意是否存在感染。您母亲的情况应该住院检查。 10．患者提问：医生您好，我2015年身体开始变瘦，而且血压居高不下，16年11月，由于恶心呕吐头晕入院检查，查出是尿毒症，当时肌酐1300，现在透析维持在700左右，血压正常，已做造屡手术。想问一下不管是什么原因引起的尿毒症都没有可逆的可能了吗？是不是只能靠透析维持生命，如果是的话，平时应该注意什么。 林琼真副主任医师：您好！对于肾脏已经缩小的慢性肾功能衰竭患者，进入尿毒症期，肾功能是不可能逆转的。只有急性肾功能衰竭的患者才有可能恢复。透析是一种肾脏替代治疗方法，我不觉得是靠透析维持生命，而是机器替代肾脏工作。很多病人可以很好的安排自己的生活。您平时要注意即使患者做了透析治疗，也不能向正常人那样随便吃、喝，需要在医生的指导下限制医师中盐、水的摄入。蛋白质的摄入也不能过量。适当运动，保持乐观积极的生活态度。 阅读更多专家答疑 | 中南大学湘雅医院肾内科敖翔副主任医师为您答疑解惑
赵敖翔副主任医师：中南大学湘雅医院肾内科 副主任医师任职：中南大学肾内科腹膜透析亚专业组组长发表文章：发表专业论文10余篇，SCI 3篇主持项目：国家自然科学基金项目3项主持省级课题5项以“婴幼儿急性肾损伤的腹膜透析治疗”获百特RRG科研基金1项，参编专业论著6本以“婴幼儿腹膜透析装置”“腹膜透析导管复位再通器”及“锐器盒小拖车”获国家实用新型专利3项获奖：湖南医学科学进步奖二等奖湖南省科技进步奖三等奖专业特长：急性肾损伤、慢性肾脏病的一体化治疗、腹膜透析及血管通路，2004年始率先开展了湘雅医院婴幼儿急慢性肾衰竭的腹膜透析，并成功完成目前国内年龄最小体重最轻的早产儿腹膜透析治疗，主持湘雅医院小儿血液透析及腹膜透析治疗。 患者提问：您好医生，我腹膜透析7年。最近检查结果：血红蛋白77g/L，CRP13.45mg/L，肌酐663.4umol/L。腹膜透析每天4次（2.5%2袋，1.5%2袋），口服:缬沙坦氨氯地平片1片 Bid；卡维地洛片Bid；阿托伐他汀钙片20mg Qn；盐酸曲美他嗪片20mg Tid；多糖铁复物合胶囊0.15g Qd；叶酸 10mg Tid；百令胶囊2粒 Tid；单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg Qn；埃索美拉唑肠溶片20mg Qn。我近两年甲状旁腺激素居高不下，高血钙，近一年血管钙化严重，贫血，想咨询医生我应该怎么治疗？ 敖翔主任医师：您好！我不知道您甲状旁腺激素的具体值，同时又有高血钙，血磷的情况如何？如果有高磷血症，应该先限磷饮食加用药物如司维拉姆或碳酸镧降磷，血磷基本正常后，再考虑降甲状旁腺激素治疗，鉴于现在已经有高血钙，所以不适合骨化三醇冲击治疗，可选用西那卡塞口服，如果甲状旁腺彩超或同位素检查可见明显的甲状旁腺增生，可考虑手术全切甲状旁腺+前臂自体移植。 患者提问：医生您好，我父亲腹透3年，目前每次3次1.5，24小时尿量400毫升左右，每天超滤为负的250毫升左右，偶尔心慌。手和脸，眼睑经常轻度浮肿。之前血压120/80很稳定，但是最近开始升高，160/100左右。想咨询医生，吃什么降压药更合适？目前的腹透方案是否合适？ 敖翔主任医师：您好！不知道您父亲目前的血肌酐多少？腹膜转运功能如何？因为超滤都为负超，尿量也不多，所以体内的水负荷是多的，出现浮肿、心衰、血压控制不佳也是由此引起的。可考虑根据腹膜平衡试验结果评估腹膜转运功能，改成4次1.5%，或3次1.5%加1次2.5%。降压首先要限盐限水，水负荷减轻了，血压可能好转，也可加用降压药物，降压药物的选择要根据浮肿、心率及血钾的情况来选择，排除药物引起的浮肿，可选钙离子拮抗剂如左氨氯地平；如心率偏快可选用a-受体拮抗剂如阿罗洛尔；如血钾偏低，可选用ACEI或ARB如福辛普利、厄贝沙坦等，情况不同可选择不同药物。 患者提问：医生您好，我父亲患有慢性肾脏病。蛋白尿2+，肌酐768。去年突发高血压高压200多，做过肾穿刺，没有发现严重问题，吃了一段时间的降压药后停药，血压降至150/90。最近一次感冒咳嗽，吃止咳药，血压升高，胸闷，现在一直在挂水，服用利尿剂、保护血管的药，想咨询医生，应该采取什么治疗方式？ 现在的情况一定要透析吗？ 敖翔主任医师：您好！根据您父亲的情况，可能是慢性肾脏病基础上的急性加重，可先抗感染、控制血压、抗心衰等治疗，甚至临时血液透析2-3次，如肾脏功能仍不能恢复，应考虑长期肾脏替代治疗，如长期血液透析或腹膜透析。 患者提问：您好，我现在腹膜透析6个月，现肌酐570。最近浮肿气短，乏力，血红素下降，贫血，没有食欲，每天现在透3袋2.5，两袋1.5。请问医生我怎么做才能缓解浮肿、乏力和贫血的症状？ 敖翔主任医师：您好！您目前的透龄不长，血肌酐情况尚可，而出现了浮肿、乏力、贫血，首先应找到原因，先行腹膜平衡试验评估腹膜转运功能，再调整腹膜透析方案，同时要注意有无心衰、潜在感染、EPO抵抗、是否同时补充了铁剂和叶酸等情况存在，如果心脏情况良好、无合并感染，EPO铁剂叶酸的使用也很规范，仍有贫血，必要时要考虑骨髓穿刺。 患者提问：您好，我2016年6月30日做了腹膜透析手术，术后血压高160/100。最近血压140/100，有时有喘不过来的感觉，偶尔恶心，眼睛视物模糊。透析一天做4次，一次两个半小时。排出的液体呈透明黄色，有透明块状物，似油脂。请问医生，我透析时间是否过长？排出的液体中的透明物体是什么？还可以做些什么治疗呢？平时需要注意些什么？ 敖翔主任医师：您好！不知道您目前血肌酐、血色素和心脏的情况如何，腹膜转运功能如何，要根据这些情况再来调整您的腹膜透析方案。透明块状物有可能是蛋白凝块，如量较多，可适当到医院在腹透液中加入肝素。除根据病情调整腹透方案外，平时应注意饮食、血钾和血清白蛋白情况，尿量及超滤量，有无水肿，血压情况等等。 患者提问：您好，我姐姐腹膜透析一周，肌酐由1300降到800，临出院前二天，突然出现阴囊阴茎水肿，遂停止腹透，经核磁检查，右侧腹股沟管行程通道。因为她的腹透效果还不错，每天尿量超过1000，无其他水肿，所以想继续腹透。她想请教医生，怎么做才能继续进行腹透？ 敖翔主任医师：您好！您姐姐这种情况属于渗漏，可先休腹（中止腹透）半月至一月，期间用血液透析替代，间断补充白蛋白，如情况好转后再开始小剂量腹膜透析或用自动化腹膜透析机。如仍有渗漏，可考虑外科修补后再行腹膜透析。 患者提问：医生您好，我姑姑尿毒症，同时患有糖尿病和高血压。肌酐在1200时开始做的腹膜透析。刚开始做的时候肌酐降到了800，后来3个月复查肌酐升到1200，现在半年复查肌酐升到1500，除偶尔脚抽筋外无明显不适，钙1.86，磷2.52，现在每天吃钙尔奇2粒。我想问这样是不是显示腹膜透析效果不好，要怎么调节。 敖翔主任医师：您好！您姑姑这种情况，血肌酐仍在上升，与疾病的进展和腹膜转运功能有关，可行腹膜平衡试验再次评估腹膜转运功能，再根据腹膜转运功能情况考虑增加腹膜透析剂量或加做血液透析。另外您姑姑的血磷高，不适合吃钙尔奇D，如果血钙低，可吃碳酸钙；如果血钙偏高，应限磷饮食，加用碳酸镧或司维拉姆降磷治疗；同时定期监测血钙、磷及甲状旁腺激素水平，根据三者情况再调整用药。 患者提问：您好，我哥哥腹膜透析6年，血压一直140/90，这一周出现血压低90-60，浑身特别没劲，血红蛋白140。现在一周用3次4.25浓度的透析液。请问怎么改善他低血压的状态？ 敖翔主任医师：您好！不知道您哥哥目前的尿量及超滤量如何？心脏情况如何？电解质情况如何？首先要找到低血压的原因，从上述几个方面寻找，找到低血压病因后再针对性地用药。而且像用3次4.25的这种腹透方案是不可取的，对腹膜功能影响很大，应在医生指导下调整腹透方案。找到低血压原因是首要任务。 患者提问：您好，医生。我母亲高血压14年一直吃药。2015年10月诊断为尿毒症，开始腹膜透析。2016年12月胸闷气短去医院就诊，查出纵隔异物大量胸腔积液，左侧下引流管，每天300引流量至今。腹透正常，请问医生她胸腔积液为什么这么多，怎么做能改善这种状态？ 敖翔主任医师：您好！您母亲出现大量胸腔积液的原因是什么？除了胸腔及肺本身的问题，如炎性，结核性或肿瘤性胸腔积液，是否存在低蛋白血症？还要排除胸膜瘘，可抽取胸腹水同时送检，或行美兰试验。先找到大量胸腔积液的原因是重点，再做针对性处理。 患者提问：我妈妈从今年四月份开始腹透，9月开始肚子轻微疼痛，腹透液经常出不来，并开始变混，住院有轻微感染，絮状物出现。我想请问医生，她现在的情况怎么才能解决？ 敖翔主任医师：您好！您母亲这种情况首先要排除腹膜炎，要多次做腹水常规和腹水培养，另外要注意腹透管有无网膜包裹或移位，有无蛋白堵塞，有无特殊细菌感染后生物膜的形成？还有一种情况，要考虑腹透管的生物不相容，后者不适合做腹透，要改为血液透析。请在腹透专科医生指导下完成上述情况的排除或确诊。 阅读更多
